Darmkrebs ist operativ gut behandelbar, in einem frühen Stadium auch nahezu immer heilbar, wenn es gelingt, das Krebsgewebe vollständig herauszuschneiden. Wenn innerhalb der folgenden 5 Jahre keine weiteren Krebsveränderungen zu finden sind, gilt der Patient als geheilt. Dies ist vor allem dann möglich, wenn der Darmkrebs in einem frühen Stadium entdeckt wurde, in dem er noch örtlich begrenzt ist und keine Metastasen gebildet hat.
In einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium dienen die Therapien dazu, den Krebs weitestgehend zu entfernen und eine weitere Ausbreitung des Tumors zumindest aufzuhalten. Damit kann bei vielen Patienten über Jahre ein Leben mit guter Lebensqualität erreicht werden.
In den meisten Fällen von Darmkrebs ist die Operation des Darmtumors der wichtigste Schritt der Behandlung, da nur durch die Operation eine dauerhafte Heilung möglich ist. Die anschließende, feingewebliche Untersuchung des Tumorgewebes vervollständigt die Diagnose hinsichtlich Krankheitsstadium und Wachstumsverhalten des Tumors. Diese Informationen fließen in die weitere Planung und ggf. auch Folgetherapie (Radiochemotherapie etc.) ein.
Die Heilungschancen durch Operation sind beim Darmkrebs, im Vergleich zu anderen bösartigen Tumoren, gut. Sie sind umso besser, je früher der Darmkrebs erkannt und behandelt wird.
Mit der Darmkrebsoperation soll das Tumorgewebe sowie vorhandene Krebsabsiedlungen (Metastasen) in Lymphknoten oder anderen Organen entfernt werden. Gelingt dies, wird die Operation kurativ genannt. Kurativ bedeutet: Das Ziel Heilung ist erreicht.
Ist das Krebsleiden jedoch weit fortgeschritten und gibt es beispielsweise nicht entfernbare Metastasen, ist eine Heilung durch Operation nicht mehr möglich. In diesem Fall operiert der Chirurg in der Regel nur, um schwere tumorbedingte Komplikationen zu vermeiden. Eine Operation zur Linderung von Beschwerden, also eine palliative Operation, ist in Ausnahmefällen möglich.
In manchen Fällen wird eine (kurative) Operation erst dann möglich, wenn der Tumor durch eine zuvor durchgeführte Chemotherapie verkleinert wurde. Dies kann beispielsweise bei Lebermetastasen der Fall sein. Auch manche Rektumkarzinome werden zunächst durch eine kombinierte Strahlenchemotherapie verkleinert, damit Sie besser zu operieren sind.
Bei Darmkrebs besteht immer die Gefahr, dass sich der Tumor nicht nur in der Darmwand, sondern auch in die Lymphwege und Lymphknoten ausbreitet. Ziel der radikalen onkologischen Operation ist es, den Tumor mit großem Sicherheitsabstand und samt der dazugehörigen Lymphknoten, Lymph- und Blutgefäße aus dem Körper zu entfernen, um auch einem Tumorrückfall an gleicher Stelle (Lokalrezidiv) bestmöglich vorzubeugen.
Die Lymph- und Blutgefäße verlaufen im Wesentlichen gemeinsam der Chirurg orientiert sich beim Heraustrennen des Darmteils an der Blutgefäßversorgung.
Die radikale Operation ist Standard in der Tumorchirurgie und bietet die besten Voraussetzungen für eine erfolgreiche heilende Tumorentfernung. Dabei ist es oft nicht leicht, bereits vor der Operation exakt vorauszusagen, wie viel Darm tatsächlich entfernt werden muss, denn nicht immer ist die Blutversorgung des Darmes bei jedem Patienten gleich. Auch könnte der Tumor gerade auf einer Grenzlinie zwischen zwei Darmabschnitten liegen, wobei der Chirurg die genaue Lage erst während der Operation übersehen kann und dann entscheidet, welche Art der Darmentfernung die beste Lösung und Sicherheit gewährleistet.
Erfahrene Viszeralchirurgen können selbst große Darmtumoren noch radikal entfernen, selbst wenn diese bereits in benachbarte Organe eingedrungen sind. Dazu werden – wenn operationstechnisch möglich – auch mehrere Organe und Organteile "en bloc", d.h. zusammenhängend als Ganzes herausgelöst. Auch hier versucht man, den großen Tumor möglichst nicht anzuschneiden, aufzureißen oder auf andere Art zu verletzten, um einer Krebszellaussaat während der Operation vorzubeugen.
Nicht alle bösartigen, großen Dickdarmpolypen können während der Darmspiegelung mittels Polypektomie sicher und komplett entfernt werden, so dass dann chirurgisch behandelt werden muss. Die alleinige lokale Operation ist allerdings nur dann ausreichend, wenn eine so genannte "Low-risk"-Situation vorliegt, d.h. ein frühes Krebsstadium (T1, N0, MO) mit nur wenig aggressiven Krebszellen (Grading G1-G2). In allen anderen Situationen muss eine radikale Tumoroperation durchgeführt werden
Vor der lokalen Tumoroperation am Dickdarm wird die Stelle des gefährlichen Polypen während einer Darmspieglung markiert. Hierfür spritzt man etwas dunkle Tuschelösung an diese Stelle. Bei der anschließenden Bauchoperation erkennt der Chirurg die markierte Darmstelle und entfernt dieses Darmstück mit samt dem innen hängenden Polypen. Zur Sicherheit kann auch während der laufenden Operation eine Darmspiegelung erfolgen, die dem Chirurgen den genauen Sitz des Polypen anzeigt.
Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom ist die laparoskopische Tumorentfernung ("Schlüsselloch-Chirurgie") etabliert und wird zunehmend in ausgewählten Fällen angewendet, d.h. sie wird mehr und mehr zur Routine. Die Laparoskopie liefert ebenso gute Ergebnisse wie die offene Chirurgie und hat den Vorteil, dass sich die Patienten schneller von dem Eingriff erholen und weniger Schmerzen haben. Der Eingriff sollte durch in dieser Technik erfahrenen Viszeralchirurgen (Zentrum für MIC= Minimal invasive Chirurgie) durchgeführt werden.
In vielen Fällen (z.B. bei Verwachsungen im Bauchraum, Darmverschluss, bestimmte Tumorstadien) ist die laparoskopische Tumorentfernung jedoch nicht geeignet. Der erfahrenen Viszeralchirurg wird eine exakte Vorauswahl treffen, da eine Umstiegsoperation (Laparoskopisch auf offene Operation) ein für den Patienten schlechteres Ergebnis bringt als eine von vorne herein offenen Operation.
Bei Patienten mit einem extrem hohen Darmkrebsrisiko kann eine vollständige Dickdarm- und Mastdarmentfernung notwendig sein. Menschen z.B. mit Familiärer Adenomatöser Polyposis (FAP) haben ein nahezu 100 Prozent-Risiko an Darmkrebs zu erkranken. Hier wird, genauso wie bei Darmkrebspatienten mit langjähriger Colitis ulcerosa (chronischer Entzündung der Dickdarmschleimhaut), zur Sicherheit der gesamte Dick- und Mastdarm entfernt, wobei immer versucht wird, den Afterschließmuskel zu erhalten. Der Operateur kann aus dem letzten Teil des Dünndarms (Ileum) eine Art Beutel, ein Reservoir (engl.: Pouch) bilden, welches direkt an den Schließmuskel genäht wird und die Funktion des entfernten Mastdarms nachahmen kann.
In schwierigen Fällen von Dickdarmkrebs oder bei tief liegendem Mastdarmkrebs kann sich der Chirurg dazu entscheiden, einen vorübergehenden künstlichen Darmausgang anzulegen. Mit Hilfe des Stoma wird dann der Stuhlgang vorzeitig durch die Bauchhaut ausgeleitet, was die frische Darmnaht für einige Zeit entlastet, damit sie in Ruhe abheilen kann. Ein solches "Entlastungsstoma" besteht nur vorübergehend: Nach 6 Wochen bis 3 Monaten wird der künstliche Ausgang in einer kleinen Operation zurückverlegt, d.h. der natürliche Verdauungsweg wieder hergestellt.
Heute wird nur noch in wenigen Fällen ein dauerhafter künstlicher Darmausgang angelegt. Der erfahrenen Viszeralchirurg trifft bereits vor der Operation die Entscheidung anhand der erhobenen Befunde, z.B. wenn der Schließmuskel durch den Tumor infiltriert ist oder eine massive Schließmuskelschwäche vorhanden ist, wird immer ein dauerhafter künstlicher Darmausgang geschaffen. Auch wird in Fällen, wo eine kurative Heilung nicht mehr möglich ist, zur Verbesserung der Lebenssituation ein künstlicher Darmausgang angelegt.
Bei Mastdarmkrebs ist eine Operation sehr viel schwieriger als am restlichen Dickdarm. Grund: Der Raum im unteren Becken ist sehr beengt, andere Organe und Strukturen wie wichtige Nerven, Harnleiter und Sexualorgane befinden sich in unmittelbarer Nähe. Deshalb erfordern Operationen am Mastdarm besondere Kenntnisse und Erfahrung.
Um den Patienten eine Auswahlhilfe zu geben wurden hohe Qualitätsanforderungen an die operierenden Chirurgen gestellt: Neben einer speziellen Ausbildung (Visceralchirurg) wurden Darmkrebszentren geschaffen, wo Spezialisten der verschiedensten Fachrichtungen auf höchstem Niveau zusammenarbeiten und nur wenige besonders erfahrene Visceralchirurgen diese Eingriffe durchführen dürfen.
Studien zeigen, dass Rückfallrate oder Heilungsaussichten allgemein bei Darmkrebs und ganz besonders bei Mastdarmkrebs auch von den Fähigkeiten und Erfahrungen des Operateurs abhängen.
In bestimmten Fällen von Mastdarmkrebs im frühen Stadium kann auf eine radikale Operation verzichtet werden, d.h. es wird nur der Tumor selbst mit einem dünnen Randsaum gesunden Gewebes herausgeschnitten, ohne dass auch umliegendes Gewebe radikal entfernt werden muss. Voraussetzung dafür ist die so genannte "Low-risk"-Situation, d.h. ein frühes Krebsstadium (T1, N0, MO) mit relativ gut differenzierten, weniger aggressiven Krebszellen (Grading G1-G2). Der Tumor darf zudem nur maximal 3 Zentimeter groß sein. Für solche Operationen können heute moderne und schonende Techniken angewandt werden.
Bei der so genannten Transanalen Endoskopischen Mikrochirurgie (TEM) wird in Vollnarkose ein spezielles Operationsrektoskop von vier Zentimeter Durchmesser durch den After eingeführt. Mit Hilfe spezieller, endoskopischer Instrumente wird der Tumor aus der Mastdarmwand herausgeschnitten. Die Darmwand wird anschließend wieder vernäht.
Die Mastdarmentfernung mit der so genannten Totalen mesorektalen Exzision (TME) bildet heute den Goldstandard bei der radikalen Operation des Mastdarmtumors. Sie bedeutet, dass der Mastdarm samt dem umgebenden Fett- und Bindegewebskörper mit den darin enthaltenen Lymphknoten im Block entfernt wird. Unten am After bleibt ein Stück Mastdarm stehen, welches nach Herausnahme des Tumors mit einem oberen Teil des verbliebenen Dickdarms vernäht wird (End zu End-Anastomose). Die Operation erfolgt von vorne über einen Bauchschnitt.
Nach der Tumorentfernung werden die verbliebenen Darmenden mittels unterschiedlicher Techniken wiedervereinigt. Die neue Verbindung nennen Ärzte Anastomose. Beispielsweise kann mit dem Dickdarmende auch eine Art Beutel (engl.: Pouch) gebildet werden, der die ursprüngliche Funktion des Mastdarms am ehesten nachahmen kann. Alternativ kommt auch eine End-zu-Seit-Verbindung in Frage, bei der die Darmenden nicht an ihren Enden (End-zu-End) sondern das eine Ende seitlich in den anderen Darmteil eingenäht wird.
Für die Naht am Darm stehen moderne Nahtklammergeräte zur Verfügung, wobei die verwendeten Klammern unschädlich sind und nach der Operation problemlos im Körper verbleiben können. Sie stören auch dann nicht, wenn bei der Nachsorge eine Computertomographie oder Magentresonanztomographie in diesem Bereich erfolgen soll.
